Право на отказ от медицинского вмешательства

Закономерное следствие предыдущего права. Там где есть необходимость требовать согласия пациента, там есть и вероятность того, что он этого согласия не даст. Описываемое право декларировано ст. 33 ОЗОЗ Читаем:

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

Что здесь важно.
1. Закон не прописывает, от каких именно вмешательств может отказаться пациент или в нашем случае родитель больного ребенка. Поскольку список не приведен, мы понимаем, что отказаться можно от любого вмешательства – от постановки клизмы до проведения операции.
2. В случае Вашего отказа Вам должны подробно растолковать к чему Ваш отказ может привести (невозможность поставить точный диагноз, ухудшение состояния ребенка, развитие осложнений, вероятность летального исхода и т.д.). Вы имеете право задать столько вопросов, сколько сочтете нужным, для того чтобы принять взвешенное решение. Ваше решение обязательно будет оформлено письменно, в присутствии медицинских работников и это письменное решение Вы должны будете скрепить своей подписью. Устное распоряжение правовой силы не имеет. Внимательно прочитайте и обдумайте текст, перед тем как его подписывать.
3. Право отказа от медицинской помощи – одно из самых ответственных в законодательстве. Мы призываем Вас помнить, что в подавляющем большинстве случаев, назначая лечение, врач исходит из соображений высшего блага для Вашего ребенка и опирается в своем решении на самые современные представления о болезнях и их лечении. Трижды подумайте прежде чем противопоставлять свое мнение мнению дипломированного специалиста, потом подумайте еще раз и только после этого принимайте решение!
4. Однако не бойтесь применять это право, если Вы уверены, что назначение принесет вред Вашему ребенку (еще раз, не если Вам кажется, а если у Вас есть достоверные данные, подкрепляющие Вашу уверенность). Увы, но даже в консультациях на нашем форуме Вы можете увидеть как пациентам предлагаются методы лечения, мягко говоря, с недоказанной эффективностью. Самым ярким примером ситуации, когда надо вспомнить о праве на отказ является назначение (увы, частое в наших ЛПУ) так называемых «активных добавок» - сомнительных смесей, не имеющих отношения к медицине.
5. Важно! Отказ от того или иного метода лечения не приводит к отказу от медицинской помощи. После Вашего отказа, врач должен предложить другой метод помощи (правда в большинстве случаев несоизмеримо менее эффективный), если таковой существует. Отказ от вмешательства не служит основанием для прекращения лечения вообще, для невыдачи больничного листа, для выписки из стационара.

Однако помните: в последнем абзаце ст. 33 ОЗОЗ сказано

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

При всей нашей иронии к современным российским судам, такое право ЛПУ дано и мне представляется, что в большинстве случаев суд встанет на сторону медицинского сообщества.

Право на выбор врача

Следующее право покрыто «священным табу» в нашей медицине. Однако если мы читаем Закон – давайте читать его внимательно. Итак, в п. 2. ст. 30 ОЗОЗ говорится, что пациент имеет право на:

выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

Что же из этого следует?
1. Пациент (родители больного ребенка) имеют право для начала выбрать то ЛПУ, куда будут госпитализированы. Если в маленьких городах, где всех пациентов принимает одна больница, это право не так значимо, то в мегаполисах – при наличии нескольких дежурящих больниц - это право может оказаться весьма значимым. При этом не имеет значения расстояние до больницы (т.е. фраза "мы госпитализируем в ближайшую" бессмысленна и противозаконна). Правда, госпитализация в «больницу по выбору» возможна только при наличии 3 условий: в больнице есть свободные места, больница «дежурит», т.е. в ней есть дежурная бригада; больница принимает больных по ОМС.
2. Более важно - пациент имеет право выбрать врача, который будет его лечить. Это право может быть реализовано, как в поликлинике, так и в условиях стационара. Еще раз, если врач, который Вас лечит, не устраивает, Вас Вы можете потребовать (лучше, сначала, вежливо попросить) о его замене. Правда и здесь есть одна оговорка…
3. Смена врача требует согласия того доктора, которому Вы хотите передать своего ребенка. Очевидно, эту оговорку законодатель ввел «защищая» лучших врачей от запредельного увеличения количества пациентов.

Право на выбор врача продублировано и в еще одной статье ОЗОЗ. Ст. 58.
… Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача. (! ВВС)

Заметьте – лечащий врач назначается в первую очередь по выбору пациента, и лишь потом – по выбору руководителя ЛПУ (отделения).
Там же в 58 статье находим еще 2 интересных замечания:

Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования.

Таким образом, нет ничего плохого в том, что Вас наблюдает врач-интерн (более того, нередко они более наблюдательны, а иногда и более эрудированны, чем их старшие коллеги), но ответственность всегда несет врач, полностью закончивший обучение.
И еще. Признавая за пациентом право на выбор врача, законодатель оставляет определенную свободу за врачом:
…
Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

Если в отношении правил внутреннего распорядка вопросов, как правило, не возникает? То стоит запомнить еще и право доктора на отказ от лечения пациентов, не выполняющих рекомендации и назначения. То есть, если доктор назначил к приему лекарственный препарат, а Вы вместо его регулярного приема, пытаетесь «лечиться» «травками», гомеопатическими шариками, «народными средствами», советами из газеты и т.д., помните – врач имеет полное право отказаться от Вашего лечения в подобной ситуации.

(Заместим в скобках, что отказ от наблюдения тоже требует соблюдения 2 условий: пациент не нуждается в неотложной помощи, существует объективная возможность замены, т.е. есть, по крайней мере, 1 специалист, той же специальности и квалификации)

право не испытывать боли

П. 5 ст. 30 ОЗОЗ говорит, что больной имеет право на:

облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.

Вроде бы как все просто. А ведь это – одна из самых больших проблем нашей медицины. Проблема анальгезии вышла из компетенции исключительно этического регулирования и вошла в правовое поле.

Таким образом, любимые иными докторами фразы «так! А это надо потерпеть», «не так уж это и больно – можно и не обезболивать» стали не только неэтичными, но и противоправными. А уж учитывая достижения современных фармакологии и анестезиологии... Обезболить можно большинство патологических процессов.

Краткое резюме. Избежать всех болезненных ощущений в медицине пока невозможно. Однако медицинские работники, используя доступные им средства и методики должны стремиться к тому, чтобы болевые ощущения Вашего ребенка были сведены к возможному минимуму.
Поэтому, находясь в стационаре (а мы уже договорились, что родитель находится вместе с ребенком) не стесняйтесь обращаться к врачу при возникновении/усилении/изменении характера болей у маленького пациента.

P.S. Правда, если честно, ни одного процесса в России по факту нарушения этой статьи мне пока не известно (за рубежом - да).

Право на сохранение в тайне информации о заболевании

П. 6 ст 30 гласит, что пациент имеет право на:

сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;

Поскольку текст отсылает нас к другой статье, сразу начинаем читать ее.

Статья 61. Врачебная тайна
Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
…
Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.

Здесь первый вывод: Никакая информация о Вас и Вашем ребенке не может быть разглашена кому бы то ни было, в том числе, родственникам, друзьям, начальству, репортерам, работникам садика или школы. Никакая и никогда. Это правило действует даже в случае таких тяжелых заболеваний, как ВИЧ-инфекция. Никто из лиц, непосредственно не участвующих в процессе Вашего лечения, не узнает о Вашей трагедии.

Здесь и второй вывод – требование о сохранении врачебной тайны (название, кстати, не совсем отражает суть вопроса – правильнее было бы называть тайну медицинской) распространяется не только на врача, но и на медсестер, администраторов, санитарок, главврача, больничного сантехника – на всех, кто по роду работы столкнулся с Вами в больнице. Далее…

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Развитие науки, образования и медицинских технологий невозможно без описания клинических случаев. Поэтому доктор может обратиться к Вам с просьбой дать письменное разрешение на использование данных о Вашем случае в статье, момнографии или, например, учебном занятии. Пожалуйста, не отказывайте, если у Вас на то нет веских оснований. Кстати, одна из ситуаций, когда имеет смысл вспомнить об этой статье закона – это обращение за дистанционной консультацией, в том числе и на наш форум. И именно поэтому мы считаем недопустимым и неэтичным размещение на форуме фотографий пациентов с открытым лицом или консультирование через третьих лиц.

И еще одна ремарка, напрямую не относящаяся к теме, но мне хотелось бы ее сделать. В процессе лечения к Вам могут обратиться с просьбой разрешить показать Вашего ребенка группе студентов. В процессе показа Вам могут быть (и наверняка будут) заданы вопросы, как преподавателем, так и студентами. Согласно духу Закона, Вы не обязаны кому-либо, что-либо рассказывать. Однако, если Вы не поможете преподавателем медицинских школ в обучении студентов, Вы тем самым, лишите нас возможности подготовить смену тому поколению докторов, которое спасает Ваших детей сегодня.

Есть ситуации, когда право пациента на сохранение тайны может и должно быть нарушено.
Закон приводит исчерпывающий список таких ситуаций:

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

Это правило действует в отношении пациентов, находящихся в коме, состоянии опьянения и т.д., а так же в отношении больных психическими заболеваниями.

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

Интересы общества всегда выше интересов отдельной личности, поэтому, если заболевание ребенка угрожает другим людям, право на сохранение тайны будет нарушено. Чаще всего этот пункт вступает в силу при заболевании высококонтагиозными инфекционными заболеваниями.

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей;

Согласно 4 разделу Вас поставят в известность о заболевании или госпитализации Вашего ребенка. При этом напомню еще раз, что ребенком мы считаем пациента до дня 15-летия. Если ребенку уже исполнилось 15 лет, информировать Вас о его диагнозе можно будет только испросив согласие у пациента.

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

Если врач имеет основания подозревать (даже подозревать!), что заболевание ребенка вызваны каким-либо противоправным действием – насилием или плохим обращением в семье, транспортным происшествием, хулиганским нападением и т.д., он не только вправе, но и обязан информировать сотрудников милиции.

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Этот пункт введен в действие с 1 января 06 года и дает право сотрудникам военно-врачебных комиссий запрашивать всю медицинскую информацию, в отношении призывников, для проведения военно-врачебной экспертизы.

Список является исчерпывающим, поэтому предоставление информации о пациенте в любой другой ситуации противоправно.

Продолжаем – дальше сложнее. Честно говоря, как комментировать следующее право я даже и не знаю. Попробуем прочитать вместе: п. 4 ст. 30 ОЗОЗ говорит, что пациент имеет право на

проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов

Мне не известно о каких-либо подзаконных актах, регламентирующих настоящее право. Буквально читая текст Закона, можно предположить, что

- в случаях, если пациент обоснованно полагает, что диагностика и лечение проводимые лечащим врачом не соответствуют современным требованиям - основаниями для такого мнения могут являться в том числе и мнения «независимого эксперта», и серьезные публикации изученные пациентом (подчеркиваю – серьезные (читая архивы на нашем сайте, Вы сможете разобраться, что называется серьезными публикациями), а не статейки в газетенке ЗОЖ), и, может быть, рекомендации наших специалистов, так вот с случае обоснованной уверенности, пациент имеет право требовать созыва консилиума или привлечения независимого эксперта. Основываясь на принципах правовых взаимоотношений, уместно предположить, что такое требование должно быть оформлено в письменном виде в форме заявления на имя главного врача больницы.

- по аналогичным показаниям пациент имеет право настаивать на назначении дополнительной консультации специалиста иной, нежели чем профиль отделения, специальности.

Все та же ст 30 ОЗОЗ.

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:…

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья

Комментируя этот пункт – можно остановиться на 2 моментах:

1. Этот пункт прямо обязывает медицинских работников не только соблюдать Ваши права, но и информировать Вас о Ваших правах. Профессионализм в работе клиники заключается в предоставлении всей информации, о которой мы здесь говорим, до того, как эта информация Вам понадобится. Такое информирование может производится в форме плакатов, брошюр, информации на сайте или устной беседы. Естественно этот пункт Закона лишает медицинских работников права сказать «я ничего не знал о требованиях Закона» или «нас этому не учили и вообще, моя задача лечить, а не рассказывать Вам о медицинских правах». Должны. И знать, и рассказывать.

2. Вы вправе самостоятельно определять кому может быть предоставлена информация о состоянии Вашего ребенка. Мы подробно разбирали этот вопрос выше, но законодатель еще раз подчеркивает Ваше право определять круг лиц, которым информация будет предоставляться. Если такой круг Вами четко определен, то сообщение информации любому другому человеку будет противозаконным. И еще раз уточним – законным представителем ребенка являются только родители (в равной мере мать и отец), но не братья? Бабушки, тети, директора школ… Все они получат информацию только с Вашего разрешения. Иные родственники (или опекуны) вступают в права только при отсутствии родителей.
И здесь кроется очень коварная ситуация - если, например, родители находятся на работе, около ребенка дежурит старший (пусть даже совершеннолетний) брат, и в этот момент требуется принятие решения о проведении каких-либо срочных вмешательств (например, срочная операция при осложнении), то этот человек не будет иметь тех прав, которые мы описывали выше. Если… Если родители, прочитав наши пространные посты заранее письменно (!) не оговорили делегирование ответственности, в том числе и на получение информации.

P.S. маленький оффтоп не по теме (скорее для коллег, чем для пациентов).
Как-то разбирая это право на одном из семинаров со студентами, мы обнаружили достаточно интересное следствие из сказанного – формально, следуя букве закона, медики не имеют права сообщать отцу о родившемся у него ребенке. Уж, по крайней мере, по телефону. Если роженица специально не оговорила право мужа получить информацию о том, о ее самочувствии и о том, кто родился (кстати, мне известны клиники, где такое разрешение берут у всех женщин, поступающих в приемное отделение роддома).
Как отец двоих детей, гневно заявляю – Недоработочка…

Право на допуск адвоката в клинику.

Достаточно новое для отечественных законодательства право пациента.
Читаем - пациент имеет право на:

п. 12. ст. 30 ОЗОЗ
...допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав

Допуск адвоката может потребоваться в том случае, если заболевание ребенка стало предметом судебного разбирательства или для совершения каких-либо правовых действий требуется согласие (мнение) ребенка – например, решение вопроса, с кем останется ребенок в случае развода родителей. Достаточно редкая для нашей страны ситуация (по крайней мере, пока), однако имеем в виду следующее:

- Документом, подтверждающим представление интересов пациента, служит ордер. Без предоставления ордера, подтверждающего, что означенный адвокат представляет интересы пациента, клиника имеет право адвоката к пациенту не допускать. Иначе получилось бы, что любой адвокат всегда может беспрепятственно пройти в любую клинику.
- Общение пациента с адвокатом должно проходить наедине (необходимость предоставления «гостевой комнаты»). Пока, почти везде – недостижимая мечта и комментарий в большей степени направлен к организаторам здравоохранения (если вдруг им захочется почитать наши скромные размышления), чем к пациентам. Но, обращаясь ко всем коллегам (взрослым и детским докторам), говорю: «Если к Вашему пациенту пришел адвокат, приложите все возможные усилия, чтобы предоставить им возможность поговорить наедине. Беседа адвоката с клиентом также интимна, как и беседа врача с пациентом».
- Администрация клиники имеет право устанавливать регламентирующие правила для реализации настоящего права в особых случаях – например, при общении адвоката с пациентом в условиях инфекционной клиники или в отделении реанимации.

Еще одной ситуацией, когда есть смысл вспомнить об описываемом праве, может быть ситуация допуска к ребенку законного представителя, в тех случаях когда родители умерли, лишены родительских прав и т.д. Таким представителем может быть сотрудник детского дома или, допустим, сотрудник социальной службы, или сотрудник службы охраны прав ребенка - при домашнем насилии... (ах, когда же наступят эти времена…)

Право на допуск священника к больному

Одно из самых трудных для комментирования право.
П. 13 ст. 30 ОЗОЗ говорит, что пациент имеет право на:

допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Казалось бы формально все просто:
1. Пациент (родители пациента) имеют право при обращении за медицинской помощью информировать врача, что относятся к верующим такой то концессии, вследствие чего возможны ограничения в объеме и характере лечебных процедур и/или пациенту требуется помощь священника при подготовке к вмешательству (операции, химиотерапии и т.д.)
2. в соответствии с приведенным правом, священник получает допуск к пациенту наравне с ближайшими родственниками последнего
3. священнику не требуется предъявление каких-либо документов, равно как и наличия каких-то отличительных признаков (например, ношения униформы)
4. в необходимых случаях пациенту и священнику предоставляется отдельное помещение для совершения религиозных обрядов. Впрочем, реализация последнего права – скорее «жест доброй воли» администрации больницы, поскольку ограничение касательно «внутреннего распорядка больницы» позволяет в любых случаях бойкотировать просьбы пациента, если администрация не хочет способствовать религиозной деятельности на своей территории.

Однако, впервые в ОЗОЗ прописанное право пациентов на религиозную помощь (т.е., по сути, признание священнослужителя полноправным участников процесса ухода за пациентом), привело и к возникновению целого ряда неразрешенных на сегодня проблем.

1. Первое и, наверное, главное – признание права пациента на духовное окормление больного человека (в том числе и больного ребенка) потребовало от медицинских работников существенного пересмотра этических принципов и правил этикета в профессиональной деятельности. Честно говоря, далеко не все оказались к этому готовы. Воспитанным на атеистической медицине, специалистам достаточно трудно признать существование иной, отличной от прописанной в учебниках, системы ценностей, принимаемых пациентом и следовать ей вопреки канонам медицинской науки.
2. Закон не определяет священник, каких именно конфессий может посещать больного и, поскольку ограничений нет, мы вынуждены признать, что служители всех религий (кроме недвусмысленно запрещенных на территории РФ) имеют равные права. Однако, многообразие конфессий, в случае повсеместной реализации этого права, может привести к немалой путанице в клиниках. (В далеко не полном справочнике, которым я по мере необходимости пользуюсь, описаны более 300 религиозных течений, зарегистрированных на территории СПб). Естественно, мы не вправе требовать от врача знания особенности всех религиозных течений и направлений, а от администрации больницы - выделения помещений для совершения обрядов всех религиозных течений.
3. Требования религии и медицины нередко вступают в противоречие. Самым популярным, но, увы, далеко не единственным, примером такого противоречия служит отказ от инвазивных процедур т.н. «Свидетелей Иеговы». В случае взрослого пациента, опираясь на права пациента на информированное согласие / отказ от вмешательств, вопрос, как правило, решается в пользу религиозных предпочтений пациента (конечно, в тех случаях, когда врачу не удается убедить пациента в целесообразности лечения). Намного сложнее решить вопрос в отношении детей. Медицинские волеизъявления родителей, сформированные требованиями веры или иными отличными от научных, принципами, нередко приносят очевидный, легко видимый профессиональным взглядом вред ребенку. Применительно к религии сюда можно отнести и неуместное приобщение к посту маленьких и больных детей, и изнурение (увы, нередко, именно так) больного ребенка молитвой, и отказ от медицинской помощи «по религиозным мотивам».

В любом случае, родителям больного ребенка, если они являются верующими людьми, стоит помнить, что достижение сотрудничества с врачом – это оптимальная стратегия лечения. Сотрудничество же требует взаимных понимания, доверия, терпения и умения слышать доводы противоположной стороны.